la malpractice in psicoterapia......alcuni esempi teorici

Escludendo i casi che rientrano in una condizione di truffa o dolo, che non possono essere considerati come l'espressione di minoranze degne di rispetto e per i quali il ricorso ai tribunali è legittimo, ci soffermeremo su quei casi ove può sorgere il problema di una “malpractice". Ma come è possibile stabilire se vi è stata veramente una cattiva condotta in psicoterapia? T. B. Karasu sostiene che le responsabilità specifiche, che in una relazione psicoterapeutica possono configurare una situazione di malpractice, sono: 1) scorretta gestione del transfert 2) violazione del segreto professionale 3) non prevenzione di atti auto e/o eterolesivi 4) prassi inadeguata o scorretta Prendiamo rapidamente in esame questi punti 2.1 Gestione del transfert Uno dei principali motivi di chiamata in causa dello psicoterapeuta è la eventualità di rapporti sessuali con il paziente. Questa negli USA, negli anni 1976-1986, è risultata come prima causa di azione legale nei confronti di psicologi e psicoterapeuti (H.R.Conte, T.B. Karasu). Da statistiche, comunque relativamente attendibili data la delicatezza della situazione, risulterebbe che la media di rapporti sessuali all'intemo di una relazione psicoterapeutica è di circa 6,5% dei casi totali. Media che è sovrapponibile a quella delle relazioni sessuali medico-paziente che avvengono nell'ambito di tutte le varie modalità di terapia medica. Questo dato sembra sfatare la credenza che i rapporti sessuali siano molto più frequenti in ambito psicoterapeutico. Piuttosto è da ritenere che la dinamica della relazione terapeutica (fiducia, potere dei medico, passività del paziente, ecc.) possono favorire questa situazione. Comunque Karasu sostiene che "a causa della posizione coercitiva del terapeuta nei confronti dei paziente, tutti i casi in cui è stato dimostrato che il terapeuta ha avuto dei rapporti sessuali con il paziente si sono risolti in un verdetto contro il terapeuta e le giurie tendono a dichiarare prima facie o prova presunta di negligenza generale, non solo un rapporto sessuale terapeuta-paziente, ma anche lo sfruttamento trasferenziale in genere". E' indicativa a tale proposito la sentenza formulata nel 1968 a proposito dei caso della Sig.ra. Zipkin contro il dr. Freeman. «In questo caso uno psichiatra fu citato in giudizio da una paziente perchè egli aveva mal gestito il transfert della paziente. Questa era originariamente entrata in trattamento con il dr. Freeman per dei sintomi psicosomatici, che erano scomparsi. Successivamente lei fu d'accordo a proseguire unpiano di trattamento piuttosto bizzarro. Il trattamento includeva incontri con il dr. Freeman in riunioni sociali, gare di pattinaggio, viaggiare con lui all'estero e nel fare degli investimenti nei suoi affari avventati. Questa donna frequentò anche una "terapia di gruppo": feste in piscina nei quali alcuni partecipanti, compreso il dr. Freeman, erano nudi. Come risultato di questo "trattamento", lei chiese il divorzio dal marito,abbandonò i suoi amici e gli incarichi nella società, e se ne andò con il dr. Freeman. Alla fíne gli fece causa. Nonostante il dr. Freeman affermasse il contrario, il giudice che scrisse l'opinione della maggioranza della Missouri Supreme Court affermò: “Una volta che il dr. Freeman iniziò a maltrattare il fenomeno del transfert ... fu inevitabile che il problema andasse avanti ... il danno sarebbe stato fatto a Mrs. Zipkin anche se il viaggio all'estero fosse stato svolto con cura, la nuotata fatta con i vestiti indossati e se ci fosse stato un bacio anziché un rapporto sessuale». Ciò che è importante di questa decisione è che la corte riconobbe ed affermò il dovere da parte dei terapeuta di gestire correttamente e professionalmente il transfert, e che l'eventuale rapporto erotico è solo una delle manifestazioni di "malpractice". Quindi la condanna è collegata alla mancata correttezza professionale e non tanto allo specifico dei rapporti sessuali avvenuti. Il caso di Roy contro Hartogs è un altro caso significativo di cattiva condotta per avvenuti rapporti sessuali tra il terapeuta ed il paziente. E' importante notare che la corte in questo caso paragonò la relazione tra paziente e terapeuta a quella tra tutore e minore, e che pertanto non è sufficiente il consenso del paziente, perchè il tutore non possa affermare che un minore è in grado di essere consenziente. La difesa basata sul fatto che vi era stato il consenso dei paziente fu in tal modo respinta perchè il transfert del paziente ed il generale coinvolgimento nel corso della terapia preclude un consenso volontario. In breve: "Un paziente non può acconsentire ad una forma di trattamento inaccettabile professionalmente". Ci sono comunque alcune idee circa l'eticità o meno di una relazione sessuale con il paziente che vanno esaminate. La prima, probabilmente risulta dall'ambigua dizione che è proibito avere rapporti "durante la terapia", fa sì che tale condotta venga ritenuta accettabile se si verifica al di fuori di una seduta terapeutica. La seconda è se il coinvolgimento sessuale al termine della terapia sia da considerarsi illegale. Nessuno stato americano ha un regolamento che specifichi un limite di tempo in cui terminata la terapia, la relazione sociale/sessuale può iniziare. La Califomia ha recentemente emanato una legge (SB 1406) che dice, in sostanza, che vi è motivo di processo contro uno psicoterapeuta se questi intrattiene rapporti sessuali entro due anni dal termine della terapia. Questa legge ha il merito di definire chiaramente un tennine, ma nella sua precisione sottovaluta alcuni fattori. A due anni dal termine della terapia, una relazione sessuale, tra un ex paziente e uno psicoterapeuta non può considerarsi sempre e necessariamente illegale. Invece la questione da sottolineare, nel determinare se si è verificata cattiva condotta, non è se le azioni hanno avuto luogo "durante" o "al di fuori” delle sedute terapeutiche o del tempo intercorso tra fine del trattamento e relazione sessuale, ma piuttosto la misura in cui tali relazioni sono uno sfuttamento della relazione terapeutica. “In ogni caso la maggior parte degli esperti sostengono che il medico sarà su un piano più sicuro dal punto di vista etico e legale se egli aderirà al motto una volta paziente, per sempre paziente (Conte H.R.9 Karasu T,B,). Questa posizioe è largamente condivisa da quasi tutti gli autori che si sono occupati dell'argomento. Da parte nostra, mentre concordiamo pienamente con la posizione degli autori circa la non leicità di rapporti sessuali durante il processo terapeutico, perché inevitabilmente si sfutterebbe (consenso o no del paziente) il tranfert, dissentiamo nettamente però con la posizione riguardante l’eventualità di un rapporto tra paziente e analista (sarebbe meglio dire ex paziente e ex analista) una volta terminata la terapia. Perché I casi sono due: o esiste ancora una situazione di transfert ed allora il vero problema è che il trattamento non è mai stato portato a termine. Oppure bisogna teorizzare che il paziente non guarisce mai. Ma se un paziente rimane sempre paziente 2.2 Violazione di segreto professionale e prevenzione di atti auto e/o eterolesivi Il segreto professionale è uno degli obblighi fondamentali del medico e dello psicoterapeuta in particolare. Questi per le peculiari modalità che contraddistinguonbo la sua relazione con il paziente, viene a conoscenza di una enorme quantità di notizie molto intime che ha il dovere di non rendere note. Costituisce infatti esempio evidente di “malpractice”, con conseguenze anche penali, il divulgare senza “giusta causa”2 tali informazioni. Infatti 2 Art. 662 c.p. (Rivelazione di segreto professionale) stabilisce: chiunque, avendo notizia, per ragione del proprio stato o ufficio, o della propria professione o della propria arte, di un segreto, lo rivela, senza giusta causa, ovvero bisogna tener presente che eventuali notizie carpite, più o meno in buona fede, allo psicoterapeuta possono essere utilizzate contro il paziente in cause di divorzio o di separazione. Un problema particolare si pone quando un paziente rivela al terapeuta nel corso del trattamento, delle intenzioni dichiaratamente ostili contro terze persone. Tali intenzioni, infatti, potrebbero trasformarsi in comportamenti eterolesivi e il terapeuta potrebbe essere citato in giudizio per non aver preso le misure idonee a impedire l’atto. Allo stesso modo, I familiari di un paziente che commetta o tenti un suicidio, possono citare in giudizio lo psichiatra, in quanto, se fossero stati al corrente del potenziale rischio del paziente, avrebbero potuto cercare di ostacolarne l’operato. Questo è ancora più valido nel caso che lo psichiatra si renda conto che il paziente in terapia ha serie intenzioni di compiere azioni contro la vita di terzi. Esemplificativa è la sentenza formulata nel 1974 dalla Corte Suprema della California che, a proposito del caso Tarasoff3, stabilì il “duty to warn”, cioè il dovere da parte del terapeuta, di avvertire la vittima potenziale o la polizia delle minacce espresse da un paziente in terapia. Questa sentenza sollevò un grande clamore, anche perchè gli psichiatri che avevano in cura lo studente resosi poi responsabile dell'omicidio, avevano cercato di verificare le reali intenzioni del paziente rivolgendosi per una ulteriore valutazione anche alla "campus police", che dopo aver interrogato il ragazzo, escluse un serio pericolo. La Suprema Corte della California riesaminò comunque il caso e la seconda sentenza stabilì più genericamente il "'dovere di proteggere piuttosto che di avvertire, la vittima predestinata". Nel 1985, infine, fu emanata la prima legge di stato in Califonia che riguardava specificamente il dovere del terapeuta "to warn and protect third parties": secondo questa legge lo psicoterapeuta è responsabile solo se il suo paziente esprime delle minacce serie di violenza física contro una vittima chiaramente identificabile. Questa legge prevede inoltre che il dovere di avvertire e proteggere è assolto se il terapeuta compie dei tentativi ragionevoli di comunicare le minacce alla vittima o alle autorità competenti. Ma a questo proposito molte sono le problematiche che si sollevano. Infatti fino a che punto uno psichiatra può essere realmente in grado di prevedere dei comportamenti auto e/o eterolesivi? Di quali strumenti egli dispone per prevenire che essi si verifichino? Deve inoltre il medico, nell'incertezza, intervenire ad ogni costo? Lo psicoterapeuta si trova spesso nella condizione di ascoltare delle minacce più o meno generiche da parte del paziente nei confronti di altre persone o di se stesso. Questo è facilitato anche da quel tipo di rapporto medico paziente che si viene ad instaurare nel corso di una psicoterapia, per cui un soggetto si sente più libero di esternare dei sentimenti ostili senza timore di essere giudicato. La verbalizzazione di questi sentimenti da parte dei paziente inoltre, in molti casi può rappresentare un momento terapeutico importante. Quindi la posizione dello psicoterapeuta è molto delicata perchè da una parte potrebbe essere accusato di negligenza per essersi limitato esclusivamente ad interpretare le minacce, dall'altra la denuncia potrebbe costituire un acting out del terapeuta contro il paziente. Quindi l'obbligo del terapeuta è di valutare attentamente se queste minacce sono collegabili alla situazione della terapia (transfert, maggiore lo impiega a proprio o altrui profitto, è punito, se dal fatto può derivare nocumento, con la reclusione fino a un anno o con la multa da lire seicentomila a un milione. Il delitto è punibile a querela della persona offesa. 3 Tatiana Tarasoff fu uccisa da uno studente indiano, Prosenjit Poddar, già in terapia farmacologica e psicoterapica presso la clinica psichiatrica dell’Università di Berkley, perché aveva ripetutamente rifiutato le profferte amorose di costui. possibilità espressiva, ecc.) oppure sono reali minacce. In questo caso lo psicoterapeuta non può nascondersi dietro la sua "neutralità"; ne tanto meno interrompere la terapia per evitare ulteriori problemi perchè in questo caso si incorrerebbe nel reato di abbandono di incapace4. E' evidente che in questo caso come anche in quello della minaccia di suicidio, si evidenzia la capacità e la responsabilità del terapeuta. Gli strumenti che il terapeuta può utilizzare nel caso si renda conto che le minacce siano reali intenzioni, per cercare di evitare la realizzazione sono: 1) avvertire le persone espressamente indicate dal paziente (anche se in tal caso rischia sia la violazione di segreto professionale, sia di mettere in crisi la relazione terapeutica con il paziente). 2) somministrare momentaneamente una terapia più incisiva, come quella farmacologica. 3) il ricovero obbligato. Extrema ratio che però presenta numerosi problemi nel senso che tale posizione contrasterebbe con lo spirito della legge 180, privilegiando un atteggiamento custodialistico piuttosto che terapeutico perché tornerebbe a far riferimento al vecchio concetto di pericolosità come elemento determinante una simile alternativa. Si deve inoltre considerare che anche una persona ritenuta "normale" da un punto di vista psichico, può esternare dei propositi etero c/o autolesivi nella consapevolezza che ciò rimarrà soltanto una espressione verbale, e senza che per questo siano intrapresi dei provvedimenú nei suoi confronti. 2.3 Prassi inadeguata o scorretta. Una volta formulata una corretta diagnosi è possibile stabilire in base al caso specifico quale sia il trattamento più adeguato. Con questo intendiamo dire che esiste certamente una correlazione tra tipo di diagnosi e terapia, ma che quest'ultima va differenziata di volta in volta in base alle particolari condizioni cliniche del soggetto. Ad esempio come scrive Montalto "Nell'ambito degli stati nevrotici il trattamento psicanalitico sarebbe controindicato nella fase acuta di una nevrosi di angoscia, dato che il paziente potrebbe non sopportare alcune delle tecniche abituali; una certa riserva è anche segnalata negli stati ansiosi subacuti, quando si presume che essi costituiscono i prodromi di una crisi melanconica, o di schizofrenia. Un'altra riserva può essere espressa nei confronti delle nevrosi di carattere, quando non esistono veri segni di sofferenza psichica. Si tratta in questi casi di pazienti apparentemente inseriti sotto il profilo sociale, i quali presentano meccanismi di difesa integrati nella struttura del carattere e sui quali pertanto si deve evitare di lavorare imprudentemente, sconvolgendo un equilibrio in qualche modo raggiunto". Proprio per l'estrema complessità nello stabilire degli standard di cura oggettivamente valutabili data la complessità della relazione terapeutica, potrebbe essere utile che ogni 4 Art. 591 c.p. (Abbandono di pesone minori o incapaci): Chiunque abbandona una persona minore degli anni quattordici, ovvero una persona incapace,per malattia di mente o di corpo per vecchiaia o per altra causa, di provvedere a se stessa, e della quale abbia la custodia o debba avere cura, è punito con la reclusione da sei mesi a cinque anni. (...) terapeuta operante nell'ambito di questo settore tenesse, come suggerisce Montalto “... una scheda biopsichica, nella quale dovrebbero essere annotati i dati più importanti relativi all'esame psichico effettuato prima dell'intervento terapeutico, i conseguenti tratti diagnostici nonché, gli elementi più essenziali della particolare metodica applicata. In tal. modo il medico stesso potrebbe cautelarsi da eventuali azioni legali che un paziente non soddisfatto dal tipo di cura ricevuta potrebbe intraprendere. Una corretta diagnosi infatti non esime da una eventuale colpa, se a questa diagnosi non segue una prassi e un trattamento che sia corrispondente e scientificamente dimostrato essere utile o il più utile per quella particolare forma morbosa. Comunque nell"ambito di un trattamento psicoterapico il terapeuta dovrà inoltre rispettare alcuni principi basilari che Furrow5 cosi descrive: 1) mantenere un atteggiamento neutrale ed essere in grado di gestire il transfert del paziente con una continua interpretazione; 2) consultare un collega qualora si presentino delle gravi difficoltà nel portare avanti la terapia; 3) non abbandonare improvvisamente senza valido motivo un paziente, ma garantire a quest'ultimo un tempo sufficiente per trovare un altro terapeuta; 4) terminare un trattamento quando si dimostri inefficace o dannoso. E' inoltre importante sottolineare che poiché la psicoterapia non è un trattamento effettuato in condizioni di emergenza, si può avere tutto il tempo necessario per decidere se e quale terapia sia la più indicata per quel paziente. 2.4 Altri problemi per lo psicoterapeuta. Un problema particolarmente delicato si pone per lo psichiatra e lo psicotempeuta in particolare, quando gli viene richiesto un parere circa le condizioni psichiche di un soggetto che egli ha avuto o ha tuttora in terapia. In Italia il codice deontologico e la legge sulla Privacy, tende a proteggere sia il terapeuta che il paziente, cosa che non succede in altri paesi come negli U.S.A. Infatti in numerose situazioni dalla richiesta di lavoro al concorso a cariche pubbliche, può essere chiesto al candidato se è in trattamento psichiatrico. Ovviamente il soggetto può rifiutarsi di di rispondere6, ma ovviamente il rifiuto viene letto non solo come conferma che il soggetto è in trattamento psichiatrico o psicoterapeutico, ma anche come segno di gravità. Pertanto in genere il candidato si sottomette a questa regola, e nel caso in cui è in trattamento psicoterapeutico, questo obbliga lo psicoterapeuta a rilasciare una certificazione sullo stato mentale del paziente. 5 Cit. in Malpractice in Psychotherapy: An Overview, di Conte R.H., Karasu B.T., in Am. J. of Psychotherapy, voL XLIV, N 1, January, 1990, pag. 235. 6 Bisogna tener presente la cultura americana ove mentire è un fatto grave: per questo ad una richiesta si deve rispondere con un rifiuto o rispondere. E' presumibile che l'italiano medio, in trattamento psichiatrico, potrebbe semplicemente rispondere negando il fatto. E' evidente che questa prassi è un chiaro ritorno al parto: lo psichiatra come tutore dell'ordine pubblico e gestore del controllo sociale. Ciò comporta una serie di implicazioni che J.O. Noll cosi schematicamente riassunte: 1) gli psicoterapeuti si troveranno nella forbice di dover rendere pubblico un segreto professionale e nel rischio di essere citati in tribunale dal paziente stesso per violazione di segreto professionale; 2) questa spada di Damocle può ovviamente inquinare il rapporto terapeutico; 3) i terapeuti che si sentono in obbligo nel seguire il principio del consenso totale ed informato potranno dissuadere pazienti dal richiedere il loro aiuto; 4) meno persone ricorreranno alla psicoterapia a causa della paura che le cose dette in terapia po essere utilizzate contro di loro; 5) infine, vi é il rischio che la psicoterapia diventi sempre meno un luogo privato, ove il paziente può liberamente proporsi. Negli U.S.A., paese democratico e liberale, il controllo sociale sembra, senza grandi clamori, aver raggiunto, e quindi inquinato, il rapporto psicoterapico. 3 Conclusioni Siamo ben consapevoli che le situazioni sopradescritte non possono coprire l'arco molto più ampio e variegato dei casi di “malpractice" in psicoterapia. Qualsiasi psicoterapeuta, con una valida preparazione ed in buona fede, ha avuto modo di poter osservare vari casi ove lo psicoterapeuta, per inesperienza, incapacità o per altri motivi ha creato situazioni iatrogene più o meno gravi, più o meno reversibili. Ma prendere in considerazione tutte le cause e le modalità di "malpractice" in psicoterapia vorrebbe dire riaprire il problema della teoria, della prassi e soprattutto della formazione della psicoterapeuta. In questo lavoro abbiamo voluto solo sottolineare alcune situazioni di "malpractice": le "bucce di banana" sulle quali lo psicoterapeuta può scivolare, anche se in buona fede. Bibliografia