Disegno di legge di modifica alla 180; è una buona proposta?

Senato della Repubblica X V I LEGISLATURA - Modifiche alla legge 23 dicembre 1978, n. 833, in materia di assistenza psichiatrica
Onorevoli Senatori. – La singolarita` che
ha da sempre caratterizzato la psichiatria rispetto
alle altre specializzazioni della medicina
e` nella differenza, talvolta radicale, fra
l’area di riferimento razionale in cui si
muove il medico e quella in cui si muove
il malato. Un’area, quest’ultima, caratterizzata
dalla mancanza di critica di malattia,
dalla gravissima frattura del rapporto di
realta` e quindi, in una parola, dalla incapacita`
del malato di esprimere sia un valido
consenso sia un valido dissenso alla presa
in carico terapeutica.
La riforma psichiatrica varata nel 1978
con la legge 13 maggio 1978, n. 180, di seguito
denominata «legge n. 180», ha aperto
la via a profondi cambiamenti culturali ed
organizzativi a tutti i livelli delle istituzioni
pubbliche preposte al settore. La nuova disciplina
legislativa ha postulato un diverso approccio
alla malattia mentale, modificando
gli obiettivi fondamentali dell’intervento
pubblico dal controllo sociale dei malati di
mente alla promozione della salute e della
prevenzione dei disturbi mentali, spostando
l’asse portante delle istituzioni assistenziali
dagli interventi fondati sul ricovero ospedaliero
a quelli incentrati sui servizi territoriali.
In questo senso la «legge n. 180» ha voluto
affrontare con estrema cautela la materia
rappresentata dall’obbligatorieta` dei trattamenti,
intuendo i sottesi rischi di rimanicomializzazione
da un lato e di paralisi operativa
nell’assistenza psichiatrica dall’altro.
In effetti, una sorta di processo di rimanicomializzazione
si puo` intravedere in quelle
condotte operative che intendano correlare
il dissenso, non validamente espresso dai
malati di mente, con un intervento «sanitario
» obbligatorio finalizzato al controllo soprattutto
comportamentale dei malati stessi,
controllo che, quando impossibile da ottenersi
mediante la somministrazione di «terapie
», deve comunque ottenersi in termini custodialistici,
sfruttando cioe` l’obbligo di residenza
implicito nell’obbligo di trattamento
residenziale, secondo il ragionamento, tutto
manicomiale, per cui se i comportamenti malati
non sono stati «guariti» dal trattamento,
quel medesimo trattamento, ancorche´ inefficace,
deve continuare e il malato deve rimanere
rinchiuso. Dove non arrivano le cure,
arrivano dunque i muri di recinzione, ovviamente
solo ai fini di una pretesa tranquillita`
sociale.
Attualmente il principale riferimento normativo
in materia di sanita` psichiatrica si ritrova
nella legge 23 dicembre 1978, n. 833,
istitutiva del Servizio sanitario nazionale, in
particolare agli articoli 33, 34 e 35. In questi
ultimi, infatti, sono confluiti i contenuti sostanziali
della «legge n. 180». Cio` ha portato
l’ordinamento italiano a non avere una legge
specifica per la tutela della salute mentale,
che rientra cosı` nei compiti istituzionali del
Servizio sanitario nazionale.
Il presente disegno di legge prevede una
serie di modifiche alla suddetta legge che,
in sintesi, mirano a:
a) snellire le procedure di trattamento
sanitario obbligatorio psichiatrico;
b) istituire trattamenti sanitari extraospedalieri;
c) ristrutturare, in senso liberale, il sistema
delle garanzie.
Ad oggi, infatti, il procedimento di autorizzazione
per i trattamenti sanitari obbligatori
psichiatrici e` piuttosto complesso: la proposta
motivata del medico deve essere convalidata
da un altro medico dell’azienda sanitaria
locale. Il provvedimento inoltre ha
una validita` di soli sette giorni, con la necessita`
di frequenti disposizioni di proroga.
Tale procedura, piuttosto gravosa e articolata,
e` stata originariamente pensata per evitare
rischi di abuso e per assicurare all’infermo
di mente idonea tutela giuridica nella
fase della decisione amministrativa. Tuttavia
tali rischi si sono dimostrati inesistenti e sicuramente
contrastati sufficientemente dall’azione
degli stessi psichiatri del Servizio
psichiatrico di diagnosi e cura ospedaliero
(SPDCO), cosicche` la procedura e` divenuta
solo un inutile ostacolo alla cura e all’assistenza
obbligatoria del malato.
L’articolo 3 del presente disegno di legge,
riscrivendo l’articolo 35 della legge n. 833
del 1978, semplifica il procedimento relativo
ai trattamenti sanitari obbligatori (TSO) in
condizioni di degenza ospedaliera, prevedendo
che il TSO ospedaliero venga disposto
dal sindaco entro dodici ore dalla proposta
medica motivata, eseguito entro e non oltre
le successive quarantotto ore e annullato o
convalidato dal medico psichiatra del
SPDCO.
Quest’ultimo puo` altresı`, sulla base della
propria valutazione personale: dimettere il
paziente annullando il TSO; trasformare il
TSO in trattamento sanitario volontario oppure
attuare il TSO come trattamento sanitario
obbligatorio ospedaliero (TSOO).
La durata del TSO viene fissata in trenta
giorni, trascorsi i quali, decade automaticamente
anche se e` soggetta a proroghe mensili
sempre su proposta del medico psichiatra del
SPDCO, con relativa ordinanza sindacale.
Queste modifiche vogliono garantire che i
TSO, superando il dissenso del malato, trovino
una loro ragion d’essere in un progetto
continuamente riveduto, corretto e rifinalizzato
al fine di scongiurare l’instaurarsi di
una residenzialita` vuota, deprofessionalizzata,
senza risultati dichiarati e attesi, senza
prospettive di osmosi verso un livello di minor
disautonomia.
In questa direzione si muovono in particolare
le disposizioni previste dall’articolo 4
che istituisce i TSO extra-ospedalieri, pensati
anche questi, essenzialmente, come obbligo
di trattamento piuttosto che come obbligo
di residenza. Trattamento significa un programma,
significa un’entrata e un’uscita, significa
controllo dei risultati onde evitare rischi
di rimanicomializzazione legata al concetto
di residenza e custodia.
In questo senso e con queste specifiche
garanzie, si ipotizzano due tipi di TSO extra-
ospedalieri:
a) di tipo domiciliare, con l’obbligo per
il paziente di seguire un programma ambulatoriale
o semiresidenziale predisposto dal
medico psichiatra del Centro di salute mentale
(CSM);
b) di tipo riabilitativo residenziale comunitario,
con l’obbligo per il paziente di seguire
un programma terapeutico riabilitativo
di tipo residenziale, con sede principale
presso una comunita` terapeutica, anch’esso
predisposto dal medico psichiatra del CSM.
La durata di tali trattamenti e` fissata in sei
mesi, prorogabili a giudizio del medico psichiatra
del CSM, previo parere del medico
psichiatra responsabile della comunita` terapeutica
nel caso di TSO extra-ospedaliero
riabilitativo residenziale comunitario.
Infine il presente disegno di legge ristruttura,
in senso liberale, il sistema delle garanzie
che ad oggi, in base all’attuale normativa,
e` risultato inefficace per la reale tutela
del malato.
Viene cosı` ridefinito all’articolo 4, capoverso
articolo 35-ter, il ruolo del giudice tutelare
che in pratica e` stato privato di autonomia
di giudizio e, oseremmo dire, e` stato
relegato ad un semplice ratificatore di decisioni
altrui, investendolo di maggiore potere
decisionale in ordine all’attivazione della
commissione psichiatrica di garanzia istituita
con il successivo articolo 35-quater. L’istituzione
di tale commissione e` importante al
fine di creare un organismo super partes
che contemperi le decisioni dei prescrittori
ed esecutori del TSO e che sia effettivamente
garante, rispondendo al giudice tutelare, dei
diritti dei malati.

1. All’articolo 33 della legge 23 dicembre
1978, n. 833, sono apportate le seguenti modificazioni:
a) nella rubrica sono soppresse le parole:
«gli accertamenti ed»;
b) al primo comma sono soppresse le
parole: «Gli accertamenti ed»;
c) al secondo comma sono soppresse le
parole: «accertamenti e»;
d) il terzo comma e` sostituito dal seguente:
«I trattamenti sanitari obbligatori sono disposti
con provvedimento del sindaco nella
sua qualita` di autorita` sanitaria, su proposta
motivata di qualsiasi medico autorizzato all’esercizio
della professione sul territorio
dello Stato.»;
e) il quarto comma e` sostituito dal seguente:
«I trattamenti sanitari obbligatori sono attuati
dai presı`di e servizi sanitari pubblici e
privati accreditati e, ove necessiti la degenza
ospedaliera, esclusivamente nelle strutture
ospedaliere pubbliche accreditate.»;
f) al quinto comma, nel primo periodo,
sono soppresse le parole: «Gli accertamenti
e» e, nel secondo periodo, le parole: «L’unita`
» sono sostituite dalle seguenti: «L’Azienda
»;
g) all’ottavo comma, dopo le parole:
«dieci giorni» sono inserite le seguenti: «anche
avvalendosi di presı`di di garanzia previsti
dalla presente legge».
locali»;
c) al terzo comma, dopo le parole: «presı`
di territoriali» sono inserite le seguenti:
«ospedalieri ed»;
d) il quarto e il quinto comma sono sostituiti
dai seguenti:
«Il trattamento sanitario obbligatorio
(TSO) puo` essere proposto nei confronti del
malato per il quale il medico proponente,
di cui all’articolo 33, terzo comma, certifichi
lo stato di malattia psichica e la necessita` di
cure medico-psichiatriche indifferibili a cui il
paziente si oppone assolutamente. Puo` essere
altresı` proposto nei confronti del malato che
si sottrae attivamente alla valutazione medica
e per il quale il medico possa motivare il ragionevole
sospetto di stato di malattia psichica
necessitante di urgenti cure psichiatriche.
Nei casi di disposizione di provvedimento
di TSO, con le modalita` previste dal quarto
comma del presente articolo nonche´ dall’articolo
33, terzo comma, il malato deve essere
accompagnato alla valutazione psichiatrica
presso l’ospedale generale in specifici servizi
psichiatrici di diagnosi e cura all’interno
delle strutture dipartimentali per la salute
mentale comprendenti anche i presı`di e i servizi
extra-ospedalieri, al fine di garantire la
continuita` terapeutica. I servizi ospedalieri
di cui al presente comma sono dotati di posti
letto nel numero fissato dal piano sanitario
regionale».
Art. 3.
1. L’articolo 35 della legge 23 dicembre
1978, n. 833, e` sostituito dal seguente:
«Art. 35. – (Procedimento relativo ai trattamenti
sanitari obbligatori in condizioni di
degenza ospedaliera per malattia mentale).
– 1. Il TSO in condizioni di degenza ospedaliera
e` disposto con ordinanza del sindaco
del comune in cui il malato e` stato visitato,
da emanare entro dodici ore dalla proposta
medica motivata di cui all’articolo 33, terzo
comma. Copia dell’ordinanza e` inviata contestualmente
al giudice tutelare di cui all’articolo
35-ter ed all’ufficio di coordinamento
dei medici di medicina generale (CMMG)
presso l’azienda sanitaria locale competente.
2. Se il provvedimento di cui al comma 1
e` disposto dal sindaco di un comune diverso
da quello di residenza dell’infermo, ne va
data comunicazione al sindaco di questo ultimo
comune, nonche´ al giudice tutelare
nella cui circoscrizione rientra il comune di
residenza. Se il provvedimento di cui al
comma 1 e` adottato nei confronti di cittadini
stranieri o apolidi, ne va data comunicazione
al Ministero dell’interno e al consolato competente,
tramite il prefetto.
3. Il TSO e` eseguito, quanto prima e comunque
entro le successive quarantotto ore,
dall’ufficio di vigilanza urbana, anche mediante
l’impiego di idonea ambulanza, con
l’accompagnamento del malato al servizio
psichiatrico di diagnosi e cura ospedaliero.
4. Il TSO e` annullato o convalidato dal
medico psichiatra del Servizio psichiatrico
di diagnosi e cura ospedaliero il quale puo`
altresı`, sulla base della propria valutazione
professionale:
a) annullare il TSO e dimettere il paziente;
b) annullare il TSO e trasformarlo in
trattamento sanitario volontario (TSV);
c) attuare il TSO come trattamento sanitario
obbligatorio ospedaliero (TSOO).
5. Il medico psichiatra di cui al comma 4
e` comunque tenuto a dare comunicazione
scritta dell’avvenuta valutazione, entro quarantotto
ore, al sindaco, al giudice tutelare
e al CMMG presso l’azienda sanitaria locale.
Analogamente il medico psichiatra provvede,
nel corso del TSOO, a segnalare l’avvenuta
cessazione dello stesso e l’eventuale trasformazione
in TSV.
6. La omissione di comunicazioni, previste
dalla presente legge, determina la cessazione
di ogni effetto del provvedimento e configura,
salvo che non sussistano gli estremi
di un delitto piu` grave, il reato di omissione
di atti di ufficio.
7. Il TSOO dura di norma trenta giorni,
trascorsi i quali decade automaticamente.
Puo` essere prorogato di trenta giorni in trenta
giorni su proposta del medico psichiatra del
Servizio psichiatrico di diagnosi e cura ospedaliero
con relativa ordinanza sindacale e segnalazione
al giudice tutelare e alla azienda
sanitaria locale competente».
Art. 4.
1. Dopo l’articolo 35 della legge 23 dicembre
1978, n. 833, sono inseriti i seguenti:
«Art. 35-bis. – (Trattamenti sanitari obbligatori
per malattia mentale extra-ospedalieri).
– 1. Nei casi in cui, successivamente
alla prima naturale scadenza del TSOO, di
cui all’articolo 35, comma 7, il malato versi
in condizioni psichiche che richiedano l’applicazione
di idoneo trattamento terapeutico
riabilitativo territoriale di medio o lungo periodo
a cui il malato, per ragioni di malattia,
si opponga, puo` essere disposto il trattamento
sanitario obbligatorio extra-ospedaliero
(TSO extra-ospedaliero).
2. Il TSO extra-ospedaliero e` proposto e
convalidato da due medici psichiatri del Dipartimento
di salute mentale, di cui uno operante
nel centro di salute mentale di riferimento,
ed e` disposto con ordinanza, entro
quarantotto ore dalla proposta, dal sindaco
predisposto dal medico psichiatra del Centro
di salute mentale (CSM) e allegato, sotto la
forma del certificato prescrittivo, alle
espresse proposta e convalida; il medico psichiatra
del CSM puo` avvalersi, al fine di attuare
il previsto programma di TSO, dell’ufficio
di vigilanza urbana; il medico psichiatra
del CSM prende atto della cessazione delle
condizioni di opposizione del malato trasformando
il trattamento di cui alla presente lettera
in TSV domiciliare e dandone segnalazione
al sindaco, al giudice tutelare e al
CMMG presso l’azienda sanitaria locale
competente;
b) di tipo riabilitativo residenziale comunitario,
che comporta l’obbligo per il paziente
di seguire un programma terapeutico riabilitativo
di tipo residenziale, con sede principale
presso una comunita` terapeutica, predisposto
dal medico psichiatra del CSM e allegato,
sotto la forma del certificato prescrittivo,
alle espresse proposta e convalida; la
comunita` terapeutica e` individuata fra quelle
accreditate e non puo` avere dimensioni di capienza
superiore ai venti posti letto; il medico
psichiatra del CSM puo` avvalersi, al
fine di attuare il previsto programma di
TSO, dell’ufficio di vigilanza urbana; il medico
psichiatra del CSM, tenuto conto del
parere dello psichiatra responsabile della comunita`
terapeutica, prende atto della cessazione
delle condizioni di opposizione del
malato trasformando il trattamento di cui
alla presente lettera in TSV e dandone segnalazione
al sindaco, al giudice tutelare e al
CMMG presso l’azienda sanitaria locale
competente.
4. I TSO extra-ospedalieri hanno la durata
di sei mesi e possono essere prorogati a giudizio
del medico psichiatra del CSM, sentito,
nel caso di TSO extra-ospedaliero di cui al
comma 3, lettera b), il medico psichiatra responsabile
della comunita` terapeutica; della
cessazione o della proroga e` data comunicazione
al sindaco, al giudice tutelare e al
CMMG presso l’azienda sanitaria locale
competente.
5. Il medico psichiatra del CSM, nel caso
del TSO extra-ospedaliero, di cui al comma
3, lettera a), e il medico psichiatra responsabile
della comunita` terapeutica, nel caso del
TSO extra-ospedaliero, di cui al comma 3,
lettera b), possono in ogni momento e in relazione
alle accertate condizioni cliniche del
malato procedere:
a) al trasferimento del paziente al
TSOO;
b) alla trasformazione del TSO in TSV;
c) alla dimissione definitiva del malato;
d) alla dimissione del malato dal TSO
extra-ospedaliero di cui al comma 3, lettera
b), per passaggio al TSO extra-ospedaliero
di cui al comma 3, lettera a).
6. Delle decisioni di cui al comma 5 e`
data comunicazione al sindaco, al giudice tutelare
e CMMG presso l’azienda sanitaria locale
competente, da parte del medico procedente.
Art. 35-ter. – (Ruolo del giudice tutelare).
– 1. Il giudice tutelare puo`, in ogni momento
e motivatamente, annullare le procedure di
TSO, previste dalla presente legge, dandone
avviso al medico psichiatra competente, al
sindaco e al CMMG presso l’azienda sanitaria
competente.
2. Il giudice tutelare puo` attivare, durante
lo svolgimento di un TSOO o di un TSO extra-
ospedaliero e ogniqualvolta lo ritenga opportuno,
una procedura di garanzia incaricando
la commissione psichiatrica di garanzia,
di cui all’articolo 35-quater, di un sopralluogo.
Il giudice tutelare tiene conto di
eventuali richieste di attivazione della commissione
psichiatrica di garanzia provenienti
dal sindaco, dal malato in trattamento obbligatorio
o da chiunque ne abbia interesse.
3. Il giudice tutelare deve attivare, durante
lo svolgimento di un TSOO o di un TSO extra-
ospedaliero, della durata superiore, per
proroghe, ai sei mesi, una procedura di garanzia
incaricando la commissione psichiatrica
di garanzia di un sopralluogo. In caso
di ulteriore prosieguo del trattamento, il sopralluogo
e` disposto annualmente.
Art. 35-quater. – (Commissione psichiatrica
di garanzia). – 1. La commissione psichiatrica
di garanzia, di seguito denominata
«commissione» e` presieduta e nominata dal
giudice tutelare, mediante incarico non prorogabile
conferito a due medici psichiatri
specialisti, dipendenti dal Servizio sanitario
regionale, in qualita` di titolari e da due medici
psichiatri specialisti, dipendenti dal Servizio
sanitario regionale, in qualita` di supplenti.
2. La commissione e` attivata, con l’incarico
di un sopralluogo, dal giudice tutelare,
nei casi previsti dal comma 2 dell’articolo
35-ter, allo scopo di verificare le condizioni
cliniche del malato (diagnosi), la correlata
necessita` di idoneo trattamento terapeutico
o riabilitativo (necessita` di cure e riabilitazione),
il persistere dell’opposizione del malato
al trattamento (opposizione al trattamento)
ed esprimere quindi un giudizio di
convalida o meno della procedura di TSO
in corso.
3. La commissione ha competenza sui casi
relativi a pazienti in riferimento assistenziale
all’azienda sanitaria locale provinciale e dura
in carica tre anni.
4. I commissari redigono e consegnano al
giudice tutelare, entro cinque giorni dalla
data dell’incarico e salvo concessione di proroga,
relazione scritta.
5. A ciascuno dei commissari e per ciascun
sopralluogo peritale e` riconosciuto un
compenso economico, a carico dell’azienda
sanitaria locale provinciale, pari al 50 per
cento del compenso-base previsto per l’attivita`
peritale psichiatrica in favore dei tribunali
ai sensi dell’articolo 24 delle tabelle allegate
al decreto del Ministro della giustizia
30 maggio 2002, pubblicato nella Gazzetta
Ufficiale n. 182 del 5 agosto 2002, oltre al
rimborso delle spese documentate.
6. Il paziente in TSO, nel caso di sopralluogo
annuale, puo` segnalare preventivamente
al giudice tutelare il nominativo di
un medico psichiatra di propria fiducia che
e` autorizzato a partecipare, come consulente
di parte, al sopralluogo. Di questa opportunita`
ogni paziente deve essere informato in
forma scritta all’atto dell’inizio del TSO».